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复发性流产的治疗,你想知道的都在这里!
文章来源:http://www.lovewith.net  发布日期:2019-04-15

  美国生殖医学学会将复发性流产(RSA)定义为2次或2次以上妊娠失败。而我国是指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予以评估,因其再次出现流产的风险与3次相近。

  临床上自然流产的发生率为15%~25%,发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者约占1%。

  今天小编将教授在医生站app进行的讲座《复发性流产专家共识解读及最新诊治分享》进行了总结整理,教授详细介绍了复发性流产的原因及治疗。

  复发性流产的原因主要有:遗传因素(3%~6%),解剖因素(12%~15%),内分泌因素(10%~20%),感染因素(5%~10%),免疫因素及血栓前状态(>60%)。

  一、复发性流产的解剖因素

  子宫畸形、宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症都可能会引起复发性流产。

  专家观点或推荐:建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查,明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。

  治疗

  宫颈环扎术:主要治疗手段,可以有效预防妊娠34周前的早产。

  专家观点或推荐:建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者,在孕13~14周行预防性宫颈环扎术。

  子宫畸形:尚无充分证据支持子宫纵膈切除术可以有效预防RSA患者再次流产。

  专家观点或推荐:

  ◆ 双角子宫或鞍状子宫可行子宫矫形术。

  ◆ 子宫纵膈明显者采用宫腔镜切除纵膈。

  ◆ 单角子宫无有效的手术纠正措施。

  ◆ 加强代孕期监护及时发现并发症予以处理。

  宫腔粘连

  子宫黏膜下肌瘤

  专家观点或推荐:

  行宫腔镜粘连分离术,放置节育器,使用雌激素及人工周期。

  在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术,体积较大的肌壁间肌瘤行肌瘤剔除术。

  二、血栓前状态导致的复发性流产

  妊娠期高凝状态使胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。

  血栓前状态包括先天性血栓前状态和获得性血栓前状态。

  专家观点或推荐:

  常用于检测血栓前状态的指标包括:

  ◆ 凝血项、D-二聚体;

  ◆ 自身抗体:抗心磷脂抗体(ACA)、抗β糖蛋白1(β2GP1)抗体、狼疮抗凝物(LA)、同型半胱氨酸(Hcy);

  ◆ 有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、XII因子、抗凝血酶III(AT-III)等血栓前状态标志物的检测。

  治疗

  低分子肝素:孕早期开始,血β-hCG(+)开始用药,5000U皮下注射、每天1~2次。用药过程中监测胎儿发育情况及血栓前状态相关指标,恢复正常即可停药。如果有异常考虑重新开始用药,必要时可持续整个代孕期,在终止妊娠前24h停药。

  阿司匹林:建议小剂量阿司匹林50~75mg/d,于孕前使用,在治疗过程中注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。

  其他:对于获得性高同型半胱氨酸血症者,通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。

  三、复发性流产的遗传因素

  夫妇染色体异常:占2%~5%。胚胎染色体异常:占50%~60%。

  诊断:外周血染色体培养、早期唐筛、绒毛穿刺、中早期唐筛、无创DNA、羊水穿刺、脐血穿刺、胎儿组织细胞。

  治疗:

  孕前遗传咨询;

  试管婴儿;

  妊娠期产前检查;

  不能生育的患者,可以供卵、供精或者供胚胎治疗。

  四、复发性流产的内分泌因素

  ● 高泌乳素血症、排卵障碍、甲亢、甲减:可以通过性激素、基础体温(BBT)、卵泡甲状腺功能测定进行诊断。

  ● 高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖尿病:可以通过性激素、糖耐量胰岛素释放试验进行诊断。

  ● 黄体功能不足、多囊卵巢综合征(PCOS):可以通过性激素、BBT、卵泡监测进行诊断。

  治疗

  甲亢:有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕,轻度甲亢患者在代孕期应用抗甲状腺药物,如丙基硫氧嘧啶(PTU)比较安全,不会增加胎儿畸形的发生率。

  甲减:已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺治疗,建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠,代孕期坚持服用甲状腺激素。

  亚甲减:应酌情补充左甲状腺素钠,使TSH控制在正常水平,并可适当补充碘剂。

  糖尿病:已经确诊的患者在血糖未控制前采取避孕措施,于计划妊娠前3个月将血糖控制在正常范围,并停用降糖药,改为胰岛素治疗。

  PCOS:是否导致RSA发生目前仍有争议。目前。仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。

  五、复发性流产的感染因素

  任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产。

  生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定相关性,但不一定存在因果关系。

  细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素,但与早期流产的关系仍不明确。

  专家观点或推荐:

  不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查,对于既往有晚期RSA病史的代孕妇,则建议代孕期定期检测生殖道感染的相关指标。

  治疗

  生殖道感染与晚期RSA及早产关系密切,因此,对有生殖道感染病史的患者,应在孕前常规对生殖道分泌物进行细菌性阴道病、支原体、衣原体等的筛查。

  专家观点或推荐:建议存在生殖道感染的RSA患者应在代孕期根据病原体的类型给予针对性治疗,感染控制后方可受孕,尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。

  六、复发性流产的免疫因素

  约半数以上RSA与免疫功能紊乱有关。分为自身免疫型和同种免疫型。

  抗磷脂综合征:一种非炎症性自身免疫性疾病,是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。

  甲状腺自身抗体阳性:目前已经大量循证医学证明与流产有显著相关性。

  同种免疫型RSA:对同种免疫型RSA仍处于研究阶段,因此,常称之为“原因不明复发性流产”URSA。目前认为,封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA密切相关。

  专家观点或推荐:

  建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查

  如甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。

  对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查

  ACA、LA及抗β2GP1抗体,其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。

  对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等,以排除SLE、RA等自身免疫疾病。

  不明原因RSA应考虑与同种免疫紊乱有关

  排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和(或)活性检查。

  抗磷脂综合征的治疗

  低分子肝素(LMWH):抗凝作用,抑制补体激活,减少免疫炎症反应。5000U皮下注射,每日2次,直至分娩前停药。对于有血栓病史的RSA患者,应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外,由于代孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高,因此,抗凝治疗应持续至产后6~12周。

  阿司匹林:75mg/d,FDA报告显示,妊娠早期服用是安全的。目前多数认为妊娠期服用小剂量阿司匹林对产妇和胎儿都安全。

  羟氯喹:抗疟药物,抗炎、抗血小板聚集,免疫调节。是除阿司匹林和肝素之外的重要治疗方法。减少代孕期狼疮活动,增加妊娠分娩率。受孕前开始LMWH+apc用到产后6周。

  其他:

  强的松:最便宜药,小剂量激素提高活产率。

  丙种球蛋白:单用的效果差,联合用药效果好。

  维生素D:有一定的抗凝作用。

  抗TNF制剂

  辅酶Q10

  己酮可可碱

  血浆置换和免疫吸附

  七、复发性流产的其他不良因素

  不良环境因素:有害化学物质的过多接触,放射线的过量暴露等。

  不良心理因素:精神紧张、情绪消极抑郁及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育。

  过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。

  专家观点或推荐

  临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响,在流产病因筛查时,应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露,指导患者在下次妊娠时尽量避免。值得注意的是,部分患者可能同时存在多种致病因素,应尽可能全面地对各种因素进行排查。