黄褐斑的研究现状

黄褐斑（chloasma,melasma）是一种发生于颜面的色素增生性皮肤病，其临床表现以面部对称性呈蝴蝶状，或局限性淡褐色或褐色斑片为特点。本病病因不完全明了，临床治疗上也无特别有效的方法[1]。现对其近几年的研究现状进行归纳。

一病因

本病发病原因和机理复杂，目前尚未完全明了。一般认为内分泌变化是导致本病的主要原因,另外也与下列因素有关。

1.遗传因素

一般来说，黄褐斑在亚洲、拉丁美洲种族人群中多发，而在白色人种中发病率较低。而且许多家系调查结果发现，黄褐斑患者具有相同家族史者占50%以上，而男性患者具有家族史的比例更高。Miguel[2]等对28例男性患者研究发现，有70.4%的患者有家族史。

2.日光照射

由于日光中的紫外线作为一种外源性刺激黑色素细胞分裂因素，可以使照射部位的黑色素细胞增殖，加重皮肤色素沉着，因而经常照射太阳光，会诱发黄褐斑。Kang WH[3]的组织学证实，患黄褐斑以后，如果继续经常照射太阳光，皮损区比正常的皮肤更易加重皮肤色素沉着。

3.血清酶及微量元素

通过测定34例黄褐斑患者血中超氧化物歧化酶（SOD）活性﹑丙二醛（MDA）﹑维生素C﹑E含量，并与健康对照组比较，患者的SOD和维生素E均明显低于对照组，而MDA则明显高于对照组[4]。

机体细胞中的微量元素很多是作为各种酶的催化剂而存在。酪氨酸酶催化酪氨酸形成黑素的能力与铜离子的数量成正比。黄褐斑患者血清中铜水平升高已证明可使皮肤酪氨酸酶活性增强，色素沉着增加而发生该病[5]。锌和铁能抑制铜的吸收。另外，镁作为目前推荐的一种美容元素而被重视。

4.妊娠

妇女怀孕后，体内激素水平会发生变化，如血液中雌激素、孕激素或促黑色素细胞激素水平增高，从而使黑色素细胞活性增加，黑色素增多。沉着的色素常常于妊娠早、中期间出现，并逐渐加重至足月。而且有些患者在分娩后，其黄褐斑会持续存在。不过大多数孕妇面部的黄褐斑并不明显，仅少数人会出现对称的较醒目的色素斑[6]。

5.服用药物

长期口服避孕药的妇女，由于体内激素水平的变化，也会和妊娠一样会诱发黄褐斑。一般症状从服药后1~20个月开始，停药后可逐渐消退[7]。另外，长期服用冬眠灵、苯妥英钠、安体舒通等药物也能诱发黄褐斑。

6.慢性疾病

某些慢性疾病如肝脏病、慢性酒精中毒、结核、内脏肿瘤、甲状腺疾病及一些自身免疫性疾病等，特别是女性生殖器官疾病和月经不调、痛经、子宫附件炎、不孕症等患者面部常常出现黄褐斑。这可能与卵巢、脑垂体、甲状腺等内分泌有关，也可能黄褐斑本身是一些自身免疫性疾病的一部分。

7.应用化妆品不当

在临床上，常能见到某些化妆品也可引发黄褐斑样皮肤损害。这可能与化妆品中的某些成份如氧化亚油酸、香橼醛、水杨酸盐、金属、防腐剂和香料等直接刺激皮肤或发生过敏反应有关，尤以劣质化妆品更为有害。

8.皮肤的微生态失衡

人体的皮肤有维持自身微生态稳定的能力，菌群之间存在共生或拮抗作用。如果宿主的皮肤、环境与菌群之间处于不协调的病理状态，即微生物态失衡，如产色素的微球菌和条件致病的革兰阴性杆菌数量增加，分离率高，就会造成皮肤的病理性损害，包括出现黄褐斑[8]。

9.饮食因素

近年来，研究人员发现，饮食中长期缺乏谷光甘肽，会使皮肤内的酪氨酸酶活性增加，进而使酪氨酸氧化成多巴醌，形成黑色素，从而发生色素沉着，产生黄褐斑。而维生素C、硒等物质可以增加体内谷光甘肽的含量，抑制酪氨酸的氧化，从而抑制黑色素的形成和在皮肤中的沉着。

二黑素的代谢

黑素由黑素细胞产生，以酪氨酸为底物，在酪氨酸酶的作用下合成黑素，其数量及分布情况的不同，构成了人类的不同肤色。一般将自然界的黑素分为三种：优黑素﹑脱黑素及异黑素。后者主要存在于植物中。优黑素和脱黑素可以形成混合黑素。优黑素为5，6-醌单体，呈黑褐色，其化学合成过程如下：

酪氨酸→多巴→多巴醌→5，6-羟吲哚二羧酸→5，6-醌吲哚二羧酸→5，6羟吲哚→优黑素

脱黑素是一种光感性色素，程黄色或红色，在合成过程中，由酪氨酸形成多巴醌后，和半胱氨酸结合，经过若干中间反应过程，最后形成脱黑素[9]。

三临床表现及分型

女性多见，尤其好发于育龄期妇女，男性也可发生。皮损常对称分布于面部，以颧部、颊部及鼻、前额、颏部为主，一般不累及眼睑和口腔粘膜。表现为淡褐到深褐色的色素斑，边缘清楚或呈弥漫性，局部无炎症及鳞屑，也无自觉症状。其色素随内分泌变化、日晒等因素可稍有变化，部分患者分娩后或停服避孕药后可缓慢消退，但大多数患者病程难于肯定，可持续数月或数年。临床上将黄褐斑分为四型：①碟形型：皮损分布于面颊部，呈碟型对称性分布；②面上部型：皮损主要位于前额﹑鼻和颊部；③面下部型：皮损主要位于颊下部﹑口周和唇部；④泛发型：皮损泛发在面部大部区域[10]。

四组织学检查

黄褐斑损害处黑素细胞的黑素形成活跃，表现为基底层中黑素增加，但无黑素细胞的增殖。真皮上部有较多的噬色素细胞及游离色素颗粒，有时可见围管周围少数淋巴细胞浸润[6]。

五诊断及鉴别诊断

诊断：①面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑块，通常对称分布，无炎症表现及鳞鳕屑；②无明显知觉症状；③主要发生在青春期后，女性多发；④病情有一定季节性，夏重冬轻；⑤无明显内分泌疾病，并排除其它疾病引起的色素沉着⑥色素沿着区域平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20%以上[6]。

鉴别诊断（1）雀斑：有家族史，色素斑点小，分布散在而不融合。

（2）瑞尔黑变病：色素斑好发于耳前、颞、耳后、颈，为灰褐色、深褐色斑，上有粉状细薄鳞屑。

（3）Civatte皮肤异色病：可见萎缩淡白点杂于色素青斑中呈网状分布。

（4）太田痣：皮损为淡青色、深蓝色或蓝黑色斑片，大多数为单侧性，有的病人结膜、巩膜亦呈青蓝色，不难鉴别。

六治疗

目前仍无特殊的治疗药物，可根据不同的病因给予相应的处理。

全身治疗：

1.应用VitC及其衍生物和谷光甘肽[1]VitC能阻止黑色素的氧化过程，抑制黑色素形成；谷光甘肽作为抗氧化酶的辅酶或参与酶的作用，减少不饱和脂肪酸的抗氧化作用，消除自由基。两者可口服或静脉注射。

2.沙棘冲剂为胡颓子科﹑酸刺属植物，含有丰富的黄体酮类﹑维生素类﹑氨基酸﹑不饱和脂肪酸﹑有机酸及微量元素。每次1袋（15g），每日3次，有效率达86.67%，远期效果也满意，未发现明显副作用[11]。

3.中药逍遥散﹑知柏地黄汤﹑柴胡疏肝散﹑六味地黄丸﹑养血疏肝丸。

局部治疗

1.全反式维A酸（商品名：迪维霜）调节黑素细胞功能，减少黑素体输入角质细胞，同时抑制酪氨酸酶活性，减少黑素形成。涂抹，每日两次[12]。外用维A酸的副作用是刺激反应，如产生红斑和鳞屑。现仍不知维A酸是否会分泌到乳剂中而产生致畸作用，但制造商告戒，哺乳期妇女应慎用[13]。

2.熊果甙酪氨酸酶活性抑制剂，与全反式维A酸联用效果较好[14]。

3.复方曲酸霜酪氨酸酶活性抑制剂，浓度为2%，总有效率为63%，无皮肤潮红﹑灼热﹑刺痛等不良反应[15]。

4.祛斑霜含有人参皂甙﹑珍珠粉﹑白茯苓等药物成分。用药后皮肤中黑素颗粒明显减少，与用药前有极明显差异。其机理为抑制酪氨酸酶活性，减少黑素颗粒形成[16]。

5.金属硫蛋白（MT）其分子量很小，对自由基有很强的清除能力。对黄褐斑患者来讲，外源性补充MT非常必要。它能够清除体内的自由基，防止脂质过氧化，使细胞尤其是细胞膜中的不饱和脂肪得以保护，从而起到保护细胞膜流动性，防止细胞衰老的作用，也能使丙二醛的产生减少，色素沉着减少。迄今为止，MT是清除自由基最强的蛋白质之一，它清除自由基的能力为SOD的一万倍以上，作为祛斑产品，有广泛的应用前景，是当今世界上较热门的研究课题。

6.激光Q开关或红宝石激光对浅肤色患者有效，只破坏色素颗粒或色素细胞，而临近的正常细胞不被破坏，而使其损伤降至最低[17，18]。铜气激光﹑氩激光和Nd:YAG激光都是利用类似于选择性光热分解的原理，以表皮黑色素为目标的激光，疗效不稳定。如设定更高的能量输出，则有产生色素减退，色素沉着和瘢痕的危险，且这些激光器价格都很高。其效果可能比液氮冷冻法效果好一些，但费用高很多[13]。

7.微晶换肤其原理是：用气泵把天然矿物“微晶体”通过管口嘴高速冲击表皮，使老化变质的表皮脱落，通过组织的自愈功能创造新的表皮，使皮肤变得白腻柔软和富有弹性。7-10天接受一次治疗，8-10次为一疗程。一般第三次治疗以后，皮肤即有明显改善。该技术尚未在临床上广泛应用，其确切效果应进一步验证。

8.基因治疗基因疗法作为一种可能的治疗手段出现在新千年。尽管一些色素性疾病可以用基因治疗，但也仅限于少数的试验治疗，目前仍有许多工作要做[19]。